مائده سمیع
پرسشنامه
با سلام
اینجانب مائده سمیع دانشجوی مقطع کارشناسی در رشته ی مدیریت بازرگانی جهت انجام پژوهش در ارتباط با موضوع" بررسی تاثیر استفاده از مشروبات الکلی مردان بر خشونت خانگی علیه زنان ساکن جنوب تهران " پرسشنامه ی زیر را طراحی نموده ام . نظرات شما در نتایج این تحقیق کاملاً موثر خواهد بوده و کلیه ی اطلاعات شما به صورت محرمانه باقی خواهد ماند . لذا خواهشمند است سئوالات زیر را با علامت (×) تکمیل نموده و با پاسخ های صحیح خود اینجانب را در پیشبرد اهداف این تحقیق یاری رسانید .
پیشاپیش از مشارکت شما کمال تشکر را دارم .
1 . نام : ...........................
2 . نام خانوادگی : ......................
3 . سن: .........................
4 . وضعیت تاهل : ..............................
5 . میزان تحصیلات : .................................................................
6 . میزان تحصیلات همسر : ..............................................................
7 . شغل : ................................................
8 . شغل همسر : ........................................................
9 . میزان درآمد ماهیانه : .................................................................
10 . میزان درآمد ماهیانه همسر : .................................................................
11. آدرس محل سکونت : .......................................................................................................................
12 . در طول شبانه روز همسر شما چند بار از مشروبات الکلی استفاده میکند؟
1) یکبار 2) دوبار 3) سه بار 4) بیشتر از سه بار
13 . هربار چه مقدار از مشروبات الکلی استفاده می کند ؟
1)1 لیوان 2) 2 لیوان 3) 3 لیوان 4) بیشتر از 3 لیوان
14 . پس از هر بار مصرف الکل دچار حالت تهوع می شود؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
15 . پس از مست کردن رفتارهای نامناسبی دارد ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
16 . همسر شما فحاشی می کند ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
17 . لحن صحبت همسرتان با طعنه و کنایه است ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
18 . در زمانی که مشروب مصرف نکرده پرخاشگر است ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
19 . آیا تا به حال مورد خشونت هایی از جمله کتک خوردن ، شکستن و... قرار گرفته اید ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
20 . همسرتان بر سر مسائل کوچک و جزئی زود عصبانی می شود ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
21 . توسط همسرتان مورد تهدید قرار میگیرید؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
22. در صورت مخالفت با او خواسته هایش را به زور و با دعوا از شما میخواهد ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
23 . آیا تا کنون از روی ترس یا اجبار مجبور به برقراری رابطه ی جنسی شده اید ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
24 . آیا نیازهای عاطفی شما و سایر اعضای خانواده تان برطرف می شود ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
25 . از نظر تغذیه ، پوشاک ، مسائل بهداشتی و ... تامین می شوید؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
26 . تا به حال توسط همسرتان به طلاق تهدید شده اید ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
27 . چه میزان از او دروغ می شنوید ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
28 . آیا دچار توهم می شود ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
29 . همسرتان در حضور دیگران از الکل استفاده می کند ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
30 . او فرد شکاکی است ؟
1) همیشه 2)اغلب اوقات 3) گاهی اوقات 4)به ندرت 5)هیچ وقت
31 . در هنگام مستی تعادل خود را از دست میدهد ؟
1) بلی 2) خیر
32 . تا کنون در منزل زندانی شده اید ؟
1) بلی 2) خیر
33 . همسرتان شکاک است ؟
1) بلی 2) خیر
34 . مجبور به ترک خانه شده اید ؟
1) بلی 2) خیر
35 . مورد حمله ی فیزیکی شدید قرار گرفته اید ؟
1) بلی 2) خیر
36 . آیا تا به حال به مراکز قضایی مراجعه کرده اید ؟
1) بلی 2) خیر
37 . در میان اعضای خانواده تان کسی از شما حمایت می کند ؟
1) بلی 2) خیر
38 . به نظر ما اعتیاد موجب طرد او از سوی جامعه شده است ؟
1) بلی 2) خیر
39 . از نظر شغلی همسرتان فرد موفقی است ؟
1) بلی 2) خیر
40 . در میان اعضای خانواده همسرتان کسی دچار الکلیسم است ؟
1) بلی 2) خیر
41 . فکر می کنید تربیت خانوادگی بر روی اعتیاد همسرتان تاثیر گذار بوده است ؟
1) بلی 2) خیر
42 . منطقه ی سکونت شما بستر مناسبی برای اعتیاد بیشتر همسرتان را فراهم آورده است ؟
1) بلی 2) خیر
43 . ارتباط با دوستان در اعتیاد به الکل موثر است ؟
1) بلی 2) خیر
44 . اعتیاد همسرتان بر روابط زناشویی شما تاثیر گذاشته است ؟
1) بلی 2) خیر
45 . همسرتان به اعتقادات مذهبی پایبند است ؟
1) بلی 2) خیر
46 . میزان تحصیلات میتواند بر اعتیاد تاثیر بگذارد ؟
1) بلی 2) خیر
47 . در هنگام ازدواج از اعتیاد همسرتان آگاه بودید ؟
1) بلی 2) خیر
48 . آیا در خانواده تان آرامش برقرار است ؟
1) بلی 2) خیر
49 . برای ترک اعتیاد همسرتان تا کنون اقدام کرده اید ؟
1) بلی 2) خیر
50 . اگر کسی از شما حمایت کند آیا حاضرید از همسرتان جدا شوید ؟
1) بلی 2) خیر
مصاحبه
1. چند سال است که همسرتان اعتیاد به الکل دارد ؟
2 . قبل یا بعد از استفاده از مشروبات الکلی چه علائمی دارد ؟
3 . با واژه ی خشونت خانگی آشنایی دارید ؟ آیا از میزان آمار قربانیان انواع خشونت های خانگی مطلع هستید ؟
4 . از حقوق خود به عنوان یک زن که مورد خشونت قرار گرفته مطلع هستید ؟